सामाजिक सुरक्षा र स्वास्थ्य बिमा प्रणालीको यसरी हुन सक्छ एकीकरण

नेपालमा हाल योगदानमा आधारित सामाजिक सुरक्षा ऐनअन्तर्गत सामाजिक सुरक्षा कोष र स्वास्थ्य बिमा ऐन बमोजिम स्वास्थ्य बिमा बोर्ड समानान्तर रूपमा सञ्चालन भइरहेका छन् । नागरिक स्वास्थ्य जीवनचक्रमा आधारित सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रमकै एक अंग हो ।

सामाजिक सुरक्षा कोष जीवनक्रमा आधारित बृहत् सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम सञ्चालन गर्ने गरी स्थापित संस्था भएको र यसले सञ्चालन गर्ने योजनाहरुमा बिमितको स्वास्थ्य तथा दुर्घटना सुरक्षा जस्ता कार्यक्रमहरुसमेत समावेश भएकाले यी दुई संस्थाका केही कार्यक्रम दोहोरो देखिएका छन् ।

एकै प्रकारको सुविधा दुई प्रणालीमार्फत छुट्टाछुट्टै सञ्चालनले प्रणालीगत दक्षता तथा वित्तीय दिगोपनामा प्रभाव परेको छ । खासगरी स्वास्थ्य बिमा बोर्डले सञ्चालन गरिरहेको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमको वित्तीय व्यवस्थापन चुनौतीपूर्ण बन्दै जाँदा कार्यक्रमहरुको दोहोरोपना र सञ्चालन कुशलताको सम्वन्धमा व्यापक बहस सिर्जना भएको छ । यो लेखमा यी कार्यक्रमहरुबीचको समानता, भिन्नता र दोहोरोपनाको बारेमा चर्चा गर्दै एकीकरणको सम्भावित रुपरेखासमेत औंल्याउने प्रयास गरिएको छ ।

संवैधानिक प्रावधान

संवैधानको धारा ३५ ले प्रत्येक नागरिकलाई स्वास्थ्य सेवामा समान पहुँचको सुनिश्चितता गरेको छ भने धारा ३४ ले परम्परागत दया, दान वा राज्यको कर क्षमतामा आधारित कल्याणकारी प्रणालीलाई ‘योगदानमा आधारित’ आधुनिक र अधिकारमुखी ढाँचामा रूपान्तरण गरेका छन् । यसले नागरिकलाई राज्यसँग आश्रित नभई आफ्नो सामाजिक र आर्थिक भविष्यको सक्रिय हिस्सेदार बनाएको छ ।

नेपालको संविधानले परिकल्पना गरेको समाजवाद उन्मुख राज्यको लक्ष्य प्राप्तिका लागि नागरिकको मानवीय गरिमा (Human Dignity) र राज्यको दायित्वबीचको सम्बन्ध सुदृढ बन्न अपरिहार्य हुन्छ । विशेष गरी, शिक्षा स्वास्थ्य र सामाजिक सुरक्षाका पक्षहरुमा राज्यको पर्याप्त ध्यान तथा लगानी नहुँदासम्म मानविय गरिमा उच्च हुन सक्दैन ।

तसर्थ, एकिकृत सामाजिक सुरक्षाको प्रभावकारी कार्यान्वयन संविधानको समाजवाद उन्मुख व्यवस्था र सरकार गठनको पूर्वसन्ध्यामा रहेको राष्ट्रिय स्वतन्त्र पार्टी रास्वपाले भनेको सामाजिक न्यायसहितको बजार अर्थ व्यवस्था (Social market economy) को आधारस्तम्भ बन्न सक्छ ।

विद्यमान चुनौतीहरू र एकीकरणको आवश्यकता

कार्यक्रमहरुको दोहोरोपन : विषेश गरी सामाजिक सुरक्षा कोषको औषधि उपचार, स्वास्थ्य तथा मातृत्व सुरक्षा योजनाअन्तर्गतको उपचारसम्बन्धी सुविधाहरु तथा दुर्घटना उपचारसम्बन्धी सुविधाहरु र स्वास्थ्य बिमा बोर्डले प्रदान गर्ने सुविधाहरू पूर्णतः समान छन् ।

फरक–फरक प्रणाली : दुई संस्थाको अलग-अलग आईटी प्रणाली र अभिलेख रहँदा सुविधाहरूको लिकेज र सुविधाको दुरुपयोग बढेको छ ।

अनावश्यक प्रशासनिक लागत : छुट्टाछुट्टै कर्मचारी संयन्त्र र सेवाप्रदायकसँगका अलग-अलग सम्झौताले प्रशासनिक झन्झट बढाएको छ । साथै, व्यवस्थापन लागतसमेत बढेको छ ।

यी चुनौती सम्बोधन गर्न दुवै निकायका समान र फरक विशेषताहरू बुझेर कार्यगत वा संस्थागत एकीकरणको मार्ग तय गर्नु उपयुक्त हुन्छ । दुवै राज्यका दूरगामी महत्वका कार्यक्रम भएको, अझ सामाजिक सुरक्षाले एकीकृत सुविधा दिइरहेको परिपेक्षमा रणनीतिक साझेदारी वा कार्यक्रमगत एकीकरणले समग्र प्रणालीको दक्षता नै अभिवृद्धि भएर जाने अवस्था छ ।

दुई संस्थाबीचका प्रमुख समानता (Point of Parity – POP):

संस्थागत प्रकृति : यी दुवै संस्थाहरुलाई सरकारले स्वशासित र संगठित संस्थाको रुपमा स्थापना गरेको छ । सामाजिक सुरक्षा ऐनको दफा २७ र स्वास्थ्य बिमा ऐनको दफा १४ मा यस्तो व्यवस्था गरिएको छ ।

योगदानमा आधारित प्रणाली : यी दुवै संस्थाले सञ्चालन गर्ने कार्यक्रमहरु योगदानमा आधारित छन् । सामाजिक सुरक्षा कोषमा आयका आधारमा नियमित मासिक योगदान हुन्छ भने स्वास्थ्य बिमा बोर्डमा वार्षिक योगदान (५ जनाको परिवारलाई ३,५०० रुपैयाँ) हुने व्यवस्था गरिएको छ ।

स्वास्थ्य सुविधा : यसअघि उल्लेख भएझैं यी दुवै संस्थाले बिमितहरुलाई स्वास्थ्य सुविधा प्रदान गर्ने गर्छन् । केही अपवादबाहेक दुवै संस्थाले प्रदान गर्ने सुविधा एकै प्रकारका छन् ।

समग्रमा, दुवै संस्थाको करिब ८० प्रतिशत कानुनी संरचना समान प्रकृतिको भएकाले एकीकरणका लागि देखिने कानुनी अड्चनहरू प्राविधिकभन्दा बढी व्यवस्थापकीय मात्र हुन् ।

दुई संस्थाबीचको प्रमुख संरचनात्मक भिन्नता (Point of Difference – POD):

सुविधाको दायरा : स्वास्थ्य बिमा बोर्ड केवल स्वास्थ्य सेवामा केन्द्रित छ, जबकि सामाजिक सुरक्षा कोषले स्वास्थ्यका अतिरिक्त मातृत्व, दुर्घटना, अशक्तता, वृद्धावस्था (पेन्सन), आश्रित परिवार र बेरोजगार सहायता जस्ता जीवनक्रमा आधारित सुविधा प्रदान गर्छ ।

योगदानको दर : स्वास्थ्य बिमा बोर्डमा परिवारको वार्षिक ३,५०० र संगठित क्षेत्रका लागि स्वास्थ्य बिमामा तलबको २ प्रतिशत (१ प्रतिशत कर्मचारी + १ प्रतिशत रोजगारदाता) को व्यवस्था छ भने सामाजिक सुरक्षा कोषमा औपचारिक, अनौपचारिक स्वरोजगार र वैदेशिक क्षेत्रका श्रमिकको छुट्टाछुट्टै योगदान हुने व्यवस्था छ ।

बिमांकीय मूल्यांकन : सामाजिक सुरक्षा ऐनले प्रत्येक तीन वर्षमा अनिवार्य बिमांकीय मूल्यांकनको व्यवस्था गरेको छ (दफा ३६), जुन प्रणालीको वित्तीय स्वास्थ्यका लागि अनिवार्य छ । स्वास्थ्य बिमा ऐनमा यस्तो स्पष्ट प्रावधान नहुनु वित्तीय जोखिमको विषय हो ।

एकाइ अवधारणा : स्वास्थ्य बिमा नियमावलीको नियम ३ मा ५ जनासम्मको परिवारलाई एक एकाइ मानिने व्यवस्था छ । सामाजिक सुरक्षा कोषले भने श्रीमान, श्रीमति र छोराछोरीलाई स्वास्थ्य उपचार सुविधा दिने गरेको छ ।

सह–भुक्तानी : सुविधा लिँदा योगदानकर्ताले गर्नुपर्ने सह-भुक्तानी स्वास्थ्य बिमा बोर्डमा सरकारी अस्पतालमा उपचार गराउँदा १० प्रतिशत र निजी अस्पतालमा २० प्रतिशत छ भने सामाजिक सुरक्षा कोषले भने स्वास्थ्य उपचारमा २० प्रतिशत र दुर्घटनामा शून्य सह-भुक्तानी हुने व्यवस्था लागू गरेको छ ।

यी भिन्नतालाई व्यवस्थापन गर्न विश्वव्यापी रूपमा सफल भएका मोडेलहरूबाट नेपालले शिक्षा लिनुपर्छ र सोही बमोजिम परिमार्जन गर्न उपयुक्त हुन्छ । हालको अवस्थामा वित्तीय रुपमा कोषले अंगिकार गरेका व्यवस्थाहरु बोर्डका भन्दा सबल देखिएका छन् ।

केही अन्तर्राष्ट्रिय अनुभव

जर्मनी (Bismarck Model): जर्मनीमा सामाजिक स्वास्थ्य बिमा (Statutory Health Insurance – SHI) व्यापक सामाजिक सुरक्षा प्रणालीको अभिन्न अंग हो । स्वास्थ्य बिमा कोषको पेन्सन बिमा, दुर्घटना बिमा र बेरोजगारी बिमासँग समन्वय र यहाँको एकीकृत योगदान संकलन प्रणालीले प्रशासनिक खर्च न्यूनतम राख्न मद्दत गरेको छ । नेपालले पनि ‘Single Collection Point’ को अवधारणा अवलम्वन गर्न सक्छ ।

थाइल्यान्ड (NHSO): फरक जनसमूहका लागि फरक कार्यक्रम भए पनि सशक्त डाटा साझेदारी र समन्वय संयन्त्रले प्रणालीलाई चुस्त बनाएको छ । थाइल्यान्डले सन् २००२ मा Universal Coverage Scheme लागू गर्दा सामाजिक सुरक्षा कोष (Social Security Office) बाट स्वास्थ्य बिमा छुट्टयाइयो तर दुवै कार्यालयबीच डाटा साझेदारी र समन्वय संयन्त्र कायम गरियो । अनौपचारिक क्षेत्रका नागरिकका लागि सरकारी वित्तपोषित स्वास्थ्य योजना लागू गरियो । विभिन्न क्षेत्रका लागि फरक कार्यक्रम राख्दा पनि एकीकृत डाटा प्रणाली कायम छ । दोहोरोपना छैन । करिब ९७ प्रतिशत जनसंख्याले स्वास्थ्य बिमा पाउने अवस्था छ ।

दक्षिण कोरिया (NHIS): एउटै सरकारी निकाय (NHIS) ले स्वास्थ्य बिमा व्यवस्थापन गर्छ र यसलाई राष्ट्रिय पेन्सन योजनासँग पूर्णरूपमा एकीकृत गरिएको छ । यो नेपालका लागि अन्तिम लक्ष्य हुन सक्छ ।

घाना (NHIA): घानाले National Health Insurance Levy मार्फत करमा आधारित वित्तपोषण, औपचारिक क्षेत्रको सामाजिक सुरक्षा प्रदायक (Social Security and National Insurance Trust ) सँग समन्वय र Cross-subsidization को मोडेलले Formal र Informal sector बीच सन्तुलन कायम गरेको देखिन्छ ।

अन्तर्राष्ट्रिय अभ्यासहरुले सामाजिक सुरक्षा प्रणालीसँग स्वास्थ्य बिमा प्रणालीको अन्तर आबद्धता देखाउँछ । यो अन्तर आबद्धता वित्तीय सबलता वृद्धि गर्न र दायरा विस्तारमा सहयोगी सिद्ध भएको देखिन्छ ।

एकीकरणका रणनीतिक विकल्प

पहिलो विकल्प पूर्ण एकीकरण (Full Integration): स्वास्थ्य बिमा बोर्डलाई सामाजिक सुरक्षा कोषमा समाहित गरी एकल प्रशासनिक र वित्तीय संरचना निर्माण गर्ने ।

दोस्रो विकल्प कार्यात्मक एकीकरण (Functional Integration): दुवै संस्था कायम राखी एकीकृत योगदान संकलन, साझा सूचना प्रविधि प्रणाली र साझा सेवाप्रदायक सञ्जाल प्रयोग गर्ने ।

तेस्रो विकल्प स्वास्थ्यका लागि स्वास्थ्य बिमा : सामाजिक सुरक्षा कोषले स्वास्थ्यबाहेकका अन्य योजना हेर्ने र सबै नागरिकको स्वास्थ्य तथा दुर्घटना बिमा स्वास्थ्य बिमा बोर्डमार्फत मात्र सञ्चालन गर्ने ।

यी सबै विकल्पमा पर्याप्त छलफल आवश्यक छ । हालको स्थितिमा दोस्रो विकल्पअन्तर्गत रही सामाजिक सुरक्षा कोषले प्रशासनिक टेक ओभर गर्न र बिमा कार्यक्रमलाई व्यवस्थापन गर्दै निश्चित अवधिभित्र आवश्यक कानुनी आधार तय गरी तेस्रो विकल्पमा जान उपयुक्त हुन सक्छ । यसो गर्ने हो भने हालको संकटबाट स्वास्थ्य बिमा बोर्डलाई माथि उठाउन केही मद्दत पुग्नेछ भने दुई-तीन वर्षभित्र एकीकृत रुपमा कार्यक्रम सञ्चालन गर्ने आधार तयार हुनेछ ।

एकीकरणका लागि आधारभूत कानुनी संशोधन

केही अवधिभित्र स्वास्थ्य तथा दुर्घटनाको उपचारबाहेक अन्य सबै सामाजिक सुरक्षा सामाजिक सुरक्षा कोषमार्फत र सबै नागरिकको उपचार स्वास्थ्य बिमा बोर्डमार्फत हुने गरी योजनाहरु सञ्चालन गर्न केही कानुनी संशोधन आवश्यक देखिन्छ । योगदानमा आधारित सामाजिक सुरक्षा ऐन तथा नियमावली र स्वास्थ्य बिमा ऐन तथा नियमावलीहरुको केही नेपाल ऐन संशोधनमार्फत एकैपटक संशोधन गरी देहायबमोजिम व्यवस्था गर्ने हो भने लक्षित उपलब्धि हासिल हुन सक्छ :

सेवाग्राही सूचीकरणको व्यवस्थापन सामाजिक सुरक्षा कोषमार्फत

एकै प्रकारको सह-योगदान र सह-भुक्तानी हुने गरी योगदान रकम संकलन तथा कोष व्यवस्थापन सामाजिक सुरक्षा कोषमार्फत

सुविधा प्रदान गर्ने सम्बन्धमा स्वास्थ्य संस्थाको सञ्जाल व्यवस्थापन स्वास्थ्य बिमा बोर्डमार्फत

सेवा प्रवाह र स्वास्थ्यसम्बन्धी सुविधा भुक्तानी स्वास्थ्य बिमा बोर्डमार्फत

स्वास्थ्य मन्त्रालयले सञ्चालन गर्ने आमा सुरक्षालगायतका कार्यक्रमसमेत एकीकरण गरी अनावश्यक कार्यक्रम खारेज

योगदान रकमबाहेक अतिरिक्त प्रिमियम नेपाल सरकारले नियमित भुक्तानी गर्ने सुनिश्चितता

पूर्णरुपमा अनलाइन सूचीकरण, योगदान रकम जम्मा गर्ने र सुविधा लिने प्रणालीको व्यवस्था ।

एकीकृत जोखिम पुलका कारण प्रतिव्यक्ति लागत घट्छ र वित्तीय भारको न्यायोचित वितरण सम्भव हुन्छ । हाल देखिएको बिमा बोर्डको एड्भर्स सेलेक्सन निकै कम हुन सक्छ । त्यसैगरी, कार्यक्रमगत दोहोरोपनाको अन्त्य भई त्यसबापतको लागत बचत हुन सक्छ । समग्रमा यो रूपान्तरणकारी कदमले राज्यलाई नागरिकको वास्तविक अभिभावक बनाउने र समाजवाद उन्मुख समृद्ध नेपालको संवैधानिक सपना साकार पार्नेछ ।

निष्कर्ष,

योगदानमा आधारित सामाजिक सुरक्षा र स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमको एकीकरण नेपालको सामाजिक सुरक्षा प्रणालीको दिगोपनाका लागि अपरिहार्य छ । दुवै कार्यक्रममा उल्लेखनीय समानता छ, जसले एकीकरणको आधार प्रदान गर्छ । अन्तर्राष्ट्रिय अनुभवले समेत एकीकृत सामाजिक सुरक्षा प्रणालीअन्तर्गत स्वास्थ्य बिमा एक अभिन्न अंगको रूपमा रहने तर पृथक् तर परिपुरक रुपमा सञ्चालन गर्दा लाभग्राही तथा राज्यले बढी लाभ लिन सक्ने देखाउँछ । यसका लागि कानुनी संशोधन, संस्थागत पुन:संरचना र बलियो राजनीतिक इच्छाशक्ति आवश्यक छ ।

(लेखमा व्यक्त विचार लेखकका निजी हुन् ।)